СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

г. Москва
«____» _____________ 202___ г.

Я, ___________________________________________________________________________,
(ФИО Пациента полностью)

дата рождения «_____» _____________ _______________,
паспорт серия ____________ № ______________, выдан _____________________________________________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Клиника эстетической медицины «Доктор» (ОГРН 1147746546353, адрес: 125060, г. Москва, ул. Маршала Рыбалко, д. 2, корп. 6) на обработку моих персональных данных:

1. Состав персональных данных:
​
Фамилия, имя, отчество
Контактные телефоны
Адреса электронной почты
Паспортные данные
Адрес регистрации и проживания

2. Цели обработки:

Заключение и исполнение договора об оказании медицинских услуг
Запись на прием и информирование о состоянии записей
Рассылка информационных материалов (при наличии отдельного согласия)

3. Способы обработки: автоматизированные и неавтоматизированные

4. Срок действия согласия: до достижения целей обработки

Согласие может быть отозвано путем направления письменного заявления по адресу места нахождения Исполнителя: 125060, г. Москва, ул. Маршала Рыбалко, д. 2, корп. 6.


Подпись: ____________ /_________________/